CRISE SANITAIRE: Pourquoi en est-on arrivé à cette situation?

Par Dominique DELANDRE

Avant de proposer des thérapeutiques adaptées il faut déjà établir le bon diagnostic.

C’est ce que je vous propose de faire en vous exposant ce qui à mes yeux a conduit à cette situation que je qualifierais d’inquiétante pour ne pas dire catastrophique. Dans les prochaines semaines, nous tenterons de vous proposer des solutions pragmatiques.

– 1) La baisse drastique du numerus clausus durant la décennie 1990 (diminution par 2) a créé une pénurie de médecins. Depuis celui-ci a été progressivement augmenté pour être de nouveau équivalent à celui des années 80 (environ 8500 étudiants admis en 2éme année). Mais il existe bien évidemment une inertie, il faut au moins 10 ans pour former un médecin, les premiers effets n’interviendront au mieux que dans quelques années.

– 2) Le MICA (Mécanisme d’Incitation à la Cessation d’Activité) mis en place au milieu des années 90 a permis à de nombreux confrères de partir en pré-retraite dès 56 ans. Ce fût le point d’orgue des décisions politiques de droite comme de gauche complètement déconnectées des réalités.

– 3) Seulement 8 à 10% des jeunes diplômés choisissent la médecine libérale, certes beaucoup effectuent des remplacements mais peu franchissent le pas de l’installation et quand ils le font ils le font tardivement (âge moyen d’installation entre 35-40 ans).

– 4) Inflation de postes de médecins salariés dans les administrations et collectivités locales.

– 5) 20 à 25% des jeunes confrères ne s’inscrivent pas au Conseil de l’Ordre des Médecins à la fin de leurs études donc n’exercent pas. Pour quelles raisons ? Certains s’expatrient, d’autres changent d’orientation professionnelle ou n’exercent aucune fonction médicale, cette hémorragie majore les effets de la baisse du numerus clausus.

– 6) Dévalorisation constante de la médecine générale libérale par des décisions politiques inappropriées, par les médias.

– 7) La surcharge administrative n’a cessé de parasiter le temps médical, désormais exercer seul est devenu quasiment impossible.

– 8) La médecine libérale l’est de moins en moins, en partie du fait des dérives administratives mais également à cause de la pression exercée par les tutelles. Le tiers payant généralisé est le dernier avatar de ces dérives.

– 9) De la génération sacerdoce à la génération 35h.
En une vingtaine d’années nous sommes passés d’une société de travail à une société hédoniste où les contraintes sont de plus en plus mal acceptées. Au début des années 80, les médecins exerçaient quasiment 24h/24, 6 jours sur 7. Cette activité sacerdotale n’est plus souhaitable et est de toute manière rejetée par les jeunes générations. Où exerçait un confrère il est dorénavant parfois nécessaire de le remplacer par deux voire trois médecins.

– 10) Apparition d’un consumérisme des patients, intrusion dans la relation médicale de la médecine internet, judiciarisation croissante de la médecine.

– 11) Probable erreur d’avoir supprimé l’obligation de permanence des soins et les secteurs de garde qui maillaient parfaitement le territoire pour les regrouper très souvent dans des maisons médicales de garde impersonnelles qui accueillent tout et n’importe quoi. Mais il est évident qu’à terme ces systèmes étaient voués à évoluer du fait de la désertification.

– 12) Profonds changements sociétaux du corps médical :
La féminisation des professions médicales (60 à 70% des étudiants en médecine sont des étudiantes) a profondément changé l’exercice : activité à temps partiel, aspiration à une meilleure harmonie entre vie professionnelle et privée, aspiration au salariat.
La jeune génération de médecins est beaucoup plus urbaine que l’ancienne et hésite à venir s’installer en milieu rural voire dans les villes moyennes craignant l’isolement et le manque d’équipements culturels et sportifs, de services publics en particulier éducatifs. Désormais ce n’est plus un médecin qui s’installe mais une famille. Le bassin d’emploi doit permettre au conjoint de trouver un emploi (bien souvent hautement qualifié).
Cet aspect est très rarement pris en compte par les politiques mais explique probablement en grande partie la désertification de nombreux territoires.

– 13) Le défaut de réelle politique d’aménagement des territoires participe grandement au manque d’attractivité de nombreuses régions, comment espérer l’installation d’un médecin alors que moult services disparaissent, de nombreuses entreprises ferment ?

– 14) La pyramide des âges des médecins est inquiétante, l’âge moyen est supérieur à 52 ans, 25% des médecins ont plus de 60 ans et seulement 16% ont moins de 40 ans (source Conseil de l’Ordre).

– 15) Mauvaise répartition des médecins sur le territoire. Il existe une véritable fracture une nouvelle fois entre les grandes métropoles et les territoires ruraux (même si Paris enregistre une baisse de 20% de ses médecins généralistes libéraux liée en grande partie aux tarifs prohibitifs de l’immobilier), entre le sud et le nord, entre les régions à forte attractivité touristique et les autres. Mais même ces régions privilégiées commencent à connaître des difficultés : exemple le Haut Var, l’arrière-pays niçois.

– 16) Des honoraires pas suffisamment attractifs même si les modes de financement alternatifs se sont multipliés : forfait annuel pour les patients polypathologiques, primes basées sur l’évaluation des pratiques…

– 17) La désorganisation et les déficits chroniques du système de santé public.
Les 35h ont totalement désorganisé les hôpitaux, l’inflation de réglementations, de normes en tous genres imposées par les tutelles : HAS, ARS… a donné un poids de plus important à l’administration au détriment du personnel médical et paramédical d’où une rupture de confiance et une démotivation des personnels de soins.
Depuis des années les différents gouvernements ont employé une politique du rabot financier en baissant les dotations sans véritables réformes structurelles.